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Quali Sono i 5 Perché

Root Cause Analysis

Con Nathanael Okhuysen

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I 5 Whis di Sakichi Toyoda




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Quando qualcosa va storto, specialmente in una grande organizzazione, può esserci l'istinto di puntare le dita e spostare la colpa. Questo probabilmente non è il modo migliore per prevenire il verificarsi del problema in futuro. Sakichi Toyoda, il fondatore della Toyota Motor Company, ha sviluppato il processo "5 Whys", un tipo di analisi delle cause alla radice, per identificare e risolvere i problemi sorti all'interno dell'azienda. Da allora è stato ampiamente adottato come parte della lean manufacturing, della metodologia Kaizen e Six Sigma.

Chiunque abbia mai visto un bambino di tre anni riconoscerà immediatamente le basi di un'indagine da 5 Whys. Come suggerisce il nome, il lavoro principale dell'analisi è continuare a chiedere "perché?" Fino a quando viene raggiunta la causa principale di un problema. Non c'è una regola che tu debba fermarti alle cinque, ma di solito entro cinque ripetizioni è sufficiente.

Passi di un'analisi 5 Whys


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Articola il problema

Prima di poter chiedere perché si è verificato un problema, è necessario articolare quale sia il problema. Il problema dovrebbe essere il più specifico possibile senza semplificarlo eccessivamente. Questa specificità aiuta a garantire che tutti possano essere d'accordo su quale sia il problema in realtà ed evitare gli uomini ciechi e le situazioni di elefanti.

Al di là del solo accordo su quale sia il problema, tutti i soggetti coinvolti dovrebbero capire, almeno a livello di base, qual è il problema. Se la formulazione del problema è troppo tecnica, l'inchiesta potrebbe non includere tutti al tavolo. Se è troppo vaga o ampia, l'inchiesta diventerà confusa e improduttiva.


Crea una catena causale

Una volta che il problema è stato articolato, inizia l'interrogatorio. Come suggerisce il nome, questo è il cuore dell'indagine. A partire dal problema, chiedi perché si è verificato. Il problema è un effetto, prova ad articolarne la causa.

È essenziale che questo processo sia preso lentamente. Saltare alle conclusioni invita all'errore e rischia di confondere i sintomi e le cause. Al termine, ciascuna connessione sarà logicamente valida e la causa principale può essere ricondotta al problema mediante una serie di istruzioni "e quindi".

È necessario che a ogni "perché?" Venga data una risposta che è sia necessaria sia sufficiente per causare il passo precedente. "Necessario" significa che se non fosse per la causa, l'effetto non accadrebbe. "Sufficiente" significa che la causa è sufficiente per far sì che l'effetto si verifichi da solo. Se non esiste una causa singolare sufficiente, potrebbe essere necessario seguire due linee parallele di indagine o considerare l'utilizzo di un metodo di risoluzione dei problemi diverso.


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Identificare una causa principale

Dopo cinque (o così) iterazioni di "perché?" Dovrebbe essere raggiunta una causa principale. Se l'analisi è stata condotta correttamente, l'eliminazione di questa causa principale preverrà l'errore in futuro. Questo può essere verificato iniziando con la causa principale e lavorando di nuovo sulla catena della causalità.

La causa principale dovrebbe sempre puntare al processo. Questo è un aspetto essenziale, ma spesso sottovalutato del metodo 5 Whys. Un comune adagio in questo senso è: "le persone non falliscono, i processi lo fanno". Allo stesso modo, non è utile puntare a cause di radice che sono fuori dal nostro controllo, come incolpare il problema su un tornado. I processi sono sotto il nostro controllo. Se la causa raggiunta non può essere modificata o non è un processo, continua a chiedere perché fino a quando non viene identificata una causa radice valida. Nell'esempio del tornado, la prossima risposta al "perché?" Potrebbe essere: "Le nostre procedure di emergenza e di emergenza non hanno affrontato in modo adeguato i disastri naturali".


Distribuire le contromisure

L'indagine termina formulando e implementando contromisure. Questi dovrebbero essere distinti dalle semplici "soluzioni". Una soluzione risolve questa istanza del problema, ma è solo un trattamento, non una cura. Le contromisure sono più robuste e consistono in una serie di azioni volte a prevenire il verificarsi della causa principale .

Se la contromisura pianificata non è fattibile, chiedi "perché?". Potrebbe essere che non hai veramente identificato una causa radice che è sotto il tuo controllo. Se le contromisure sono più costose o richiedono tempo rispetto al trattamento del problema, provare a riprogettarlo. Le contromisure dovrebbero apportare il minor numero possibile di modifiche, eliminando comunque la causa principale.


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Chi sta chiedendo?

I 5 Whys derivano dalla filosofia Toyota di Genchi Genbutsu (現 地 現 物), spesso tradotta come "vai e vedi". Questo perché, a differenza di altre analisi delle cause principali, i 5 Whys sono pensati per originarsi con le persone più vicine al processo. Non richiede abilità speciali o addestramento statistico, solo una familiarità con il processo in esame. Anche i laici possono eseguire l'analisi, con un piccolo aiuto da esperti o materiali di riferimento.

È vitale che le persone chiedano "perché?" Siano le persone che conoscono il sistema che è rotto. Se le persone che conducono l'indagine non hanno familiarità con il processo, non saranno in grado di costruire una solida catena causale. Ciò non significa che la gestione dovrebbe essere esclusa da una richiesta di 5 Whys; hanno bisogno di capire cosa è andato storto e sono parti interessate importanti nella progettazione e nello sviluppo di contromisure. Tuttavia, la gestione dovrebbe fare un passo indietro e consentire agli esperti di dominio di condurre l'analisi.

Storyboarding 5Perché analisi

Rintracciare i problemi alla loro causa principale è un processo intrinsecamente narrativo. Ogni evento nella catena di causalità è collegato e dovrebbe creare una narrazione coerente. Gli storyboard servono a questo sforzo come aiuti al pensiero, ma anche per comunicare agli stakeholder cosa è andato storto e come sarà risolto. Poiché la causa principale è sempre un processo e le contromisure dovrebbero essere progettate per migliorare tale processo, i risultati di una rigorosa indagine 5 Whys saranno una narrazione di come il problema non si verificherà mai più.


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5 Whys / Modello di analisi delle cause di root


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